Žiadosť o poskytnutie informácií 
podľa zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o slobode informácií) 
č.
Dátum a hodina podania žiadosti:
Forma podania žiadosti (ústne, písomne, elektronicky):

Meno, priezvisko žiadateľa (alebo názov organizácie):
Adresa žiadateľa:

Obsah žiadosti o informáciu: 

Požadovaný spôsob poskytnutia informácie:
Tel. kontakt žiadateľa: 
E-mailová adresa žiadateľa: 
Žiadosť prevzal:...............................................................
Spôsob vybavenia žiadosti: vybavenie – nevybavenie (dôvody)

Forma vybavenia žiadosti:  ústne osobne – ústne telefonicky
                                                  písomne – zhotovením kópie, nahliadnutím do spisu
                                                  písomne – elektronickou poštou (e-mail)
Dátum vybavenia žiadosti: 
Poplatok:                                       zaplatený dňa:                                  odpustený dňa...........
                                                         číslo dokladu: